1° Demande du bénéfice de la protection fonctionnelle en raison de menaces …

Madame, Monsieur … (Rayer la mention inutile et préciser le nom de la personne représentant l'autorité employeur)

… (Préciser la qualité de l'autorité employeur)

J'ai l'honneur de solliciter le bénéfice de la protection fonctionnelle en application des dispositions de l'article 11 de la loi n^o 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

En effet, j'ai été victime … (Préciser la date, le lieu, l'heure et éventuellement le nom des témoins), à l'occasion de l'exercice de mes fonctions, de propos injurieux de la part de Madame, Monsieur … (Rayer la mention inutile et préciser le nom).

Vous trouverez d'ailleurs ci-joint le rapport de service fait à mon supérieur hiérarchique ainsi que le dépôt de plainte que j'ai immédiatement déposé suite à ces faits (pièces n^os 1 et 2).

Je vous indique également avoir constitué avocat auprès de Maître …………………………….

Enfin, je sollicite l'indemnisation des préjudices financiers et matériels subi (pièce n^o 3).

Vous remerciant par avance de l'attention et de la réponse que vous apporterez à ma demande, je vous prie de croire Madame, Monsieur …(Rayer la mention inutile et préciser la qualité de l'autorité employeur) en l'expression de ma considération distinguée.

Fait à …(Préciser le lieu)
Le …(Préciser la date)

…Signature

Pièces jointes et bordereau de pièces

… Production de tout document susceptible de compléter l'information du juge.
– pièce n^o 1 : dépôt de plainte ;
– pièce n^o 2 : rapport de service ;
– pièce n^o 3 : attestations d'arrêts de travail, de paiement de frais médicaux, de perception d'une pension ou d'une allocation d'invalidité.

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2° Demande de mise en disponibilté pour convenances personnelles

3° Demande de mise en disponibilité de droit

4° Demande de mise en détachement

5° Demande de réintégration anticipée

6° Demande de réintégration à terme

7° Demande d'imputabilité au service d'un arrêt de maladie

8° Demande préalable en indemnisation suite à un dysfonctionnement du service ...

9° Divers ...