Maître André ICARD
Avocat au Barreau du Val de Marne

Que peut faire le fonctionnaire en maladie en cas d’avis contradictoires de la sécurité sociale et du comité médical ?

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EN BREF : il faut faire un recours devant le comité médical supérieur (CMS) en invoquant le paragraphe 3.7 intitulé « Avis contradictoires » - page 36 - de la circulaire FP3- n° du 13 mars 2006 relative à la protection sociale des fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps complet ou à temps non complet contre les risques maladie et accidents de service en demandant qu’  une position commune conforme soit arrêtée. Je constate qu’il arrive souvent que le médecin expert commis par l’administration émette des conclusions négatives à un placement en congé de longue maladie (CLM) du fonctionnaire alors que son confrère, médecin contrôleur de la caisse de sécurité sociale (CPAM), aura admis la même maladie dans la catégorie des affections de longue durée exonérantes (ALD). Pourquoi, la même maladie serait-elle considérée comme grave, invalidante et nécessitant des soins prolongés par la sécurité sociale et pas par les médecins du comité médical commis par l’administration qui en ferait un simple congé de maladie ordinaire … 

En effet, il peut arriver que des avis médicaux soient émis par des instances médicales appartenant à deux systèmes de contrôle différents qui s’ignorent mutuellement.

Par exemple, le comité médical se prononce sur la mise en disponibilité d'office et le médecin contrôleur de la sécurité sociale sur le versement  d'indemnités  journalières ou le comité médical donne un avis négatif sur la reconnaissance d’une maladie comme ouvrant droit à un congé de longue maladie alors que le médecin contrôleur de la CPAM a reconnu la maladie comme une affection de longue durée exonérante du tixket modérateur.

Le paragraphe 3.7 intitulé « Avis contradictoires » page 36 de la circulaire FP3- n° du 13 mars 2006 relative à la protection sociale des fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps complet ou à temps non complet contre les risques maladie et accidents de service, après avoir constaté qu’ « Une divergence d'avis entre ces deux instances peut aboutir à priver le  fonctionnaire  territorial  de  protection sociale », préconise qu’ « une position commune doit être  recherchée ».

Ainsi, elle précise que : « Les médecins agréés compétents ou le médecin inspecteur de la santé, secrétaire du comité médical prennent alors contact avec le médecin de la caisse d'assurance maladie pour résoudre   le différend. »

Enfin, elle conclut qu’ « En l'absence d'accord, dans l'intérêt de l'agent, l'autorité territoriale doit s'efforcer de dégager une solution  de compromis (notamment en matière de   reclassement) ».

Affections longue durée (ALD)

Maladies ouvrant droit à un CLM


Article D.322-1 du code de la sécurité sociale

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L.322-3, est établie ainsi qu'il suit :

-accident vasculaire cérébral invalidant ;

-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

-bilharziose compliquée ;

-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;

-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;

-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;

-maladie coronaire ;

-insuffisance respiratoire chronique grave ;

-maladie d'Alzheimer et autres démences ;

-maladie de Parkinson ;

-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

-mucoviscidose ;

-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

-paraplégie ;

-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

-affections psychiatriques de longue durée ;

-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

-sclérose en plaques ;

-scoliose idiopathique structurale évolutive ;

-spondylarthrite grave ;

-suites de transplantation d'organe ;

-tuberculose active, lèpre ;

-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

 

Arrêté du 14 mars 1986 relatif à la liste des maladies donnant droit à l'octroi de congés de longue maladie 

Article 1

Un fonctionnaire est mis en congé de longue maladie lorsqu'il est dûment constaté qu'il est dans l'impossibilité d'exercer ses fonctions au cours d'une des affections suivantes lorsqu'elle est devenue invalidante :


1. Hémopathies graves.

2. Insuffisance respiratoire chronique grave.

3. Hypertension artérielle avec retentissement viscéral sévère.

4. Lèpre mutilante ou paralytique.

5. Maladies cardiaques et vasculaires :

- angine de poitrine invalidante ;

- infarctus myocardique ;

- suites immédiates de la chirurgie cardio-vasculaire ;

- complications invalidantes des artériopathies chroniques ;

- troubles du rythme et de la conduction invalidante ;

- coeur pulmonaire postembolique ;

- insuffisance cardiaque sévère (cardiomyopathies notamment).

6. Maladies du systèmes nerveux :

- accidents vasculaires cérébraux ;

- processus expansifs intracrâniens ou intrarachidiens non malins ;

- syndromes extrapyramidaux : maladie de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux ;


- syndromes cérébelleux chroniques ;

- sclérose en plaques ;

- myélopathies ;

- encéphalopathies subaiguës ou chroniques ;

- neuropathies périphériques : polynévrites, multinévrites, polyradiculonévrites ;


- amyotrophies spinales progressives ;

- dystrophies musculaires progressives ;

- myasthénie.

7. Affections évolutives de l'appareil oculaire avec menace de cécité.

8. Néphropathies avec insuffisance rénale relevant de l'hémodialyse ou de la transplantation.


9. Rhumatismes chroniques invalidants, inflammatoires ou dégénératifs.

10. Maladies invalidantes de l'appareil digestif :

- maladie de Crohn ;

- recto-colite hémorragique ;

- pancréatites chroniques ;

- hépatites chroniques cirrhogènes.

11. Collagénoses diffuses, polymysites.

12. Endocrinopathies invalidantes.

 

Article 2 En savoir plus sur cet article...

Les affections suivantes peuvent donner droit à un congé de longue maladie dans les conditions prévues aux articles 29 et 30 des décrets susvisés :


- tuberculose ;


- maladies mentales ;


- affections cancéreuses ;


- poliomyélite antérieure aiguë ;


- déficit immunitaire grave et acquis.

 

Article 3

Un congé de longue maladie peut être attribué, à titre exceptionnel, pour une maladie non énumérée aux article 1er et 2 du présent arrêté, après proposition du Comité médical compétent à l'égard de l'agent et avis du Comité médical supérieur. Dans ce cas, il doit être constaté que la maladie met l'intéressé dans l'impossibilité d'exercer ses fonctions, rend nécessaire un traitement et des soins prolongés et qu'elle présente un caractère invalidant et de gravité confirmée.

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