MODELE DE DEMANDE DE L'AGENT :
OBJET : saisine du Comité Médical Départemental pour l’obtention d’un congé (préciser prolongation maladie ordinaire au-delà de 6 mois consécutif, congé de longue maladie, congé de longue durée)
Madame, Monsieur le (titre),
En application du 3° et 4° bis de l’article 57 de la loi n°84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et des articles 18, 19 et 24 à 37 du décret n°87-602 du 30 juillet 1987 relatif à l'organisation des comités médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir soumettre mon dossier dans les meilleurs délais au Comité Médical Départemental afin que cette instance émette un avis concernant ma demande de (à préciser suivant le cas)
- congé maladie ordinaire au-delà des 6 mois consécutifs d’arrêts maladie
- congé de longue maladie
- congé de longue durée
A compter du ou pour la période allant du au
Vous trouverez ci-joint, sous pli confidentiel médical, le certificat médical (accompagné le cas échéant d’un rapport) établi le (date) par mon médecin traitant référent, le docteur Velpeau, attestant que je suis susceptible de bénéficier du congé de maladie demandé, ainsi que les pièces suivantes (énumérer les pièces, certificats médicaux et arrêts de travail versés) utiles à l’examen de mon dossier.
Vous en souhaitant bonne réception, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération la meilleure.
Signature
CERTIFICAT DU MEDECIN TRAITANT POUR OBTENTION D’UN CLM
CONFIDENTIEL
Mes chers confrères, (Médecin de prévention et les médecins du comité médical)
« J’ai examiné ce jour Madame X ou Monsieur Y atteint de (décrire précisément la maladie :
- qui est une affection de longue durée qui figure sur l’arrêté du 14 mars 1986 relatif à la liste des maladies donnant droit à l'octroi de congés de longue maladie. »
Ou si la maladie ne figure pas dans la liste l’arrêté du 14 mars 1986 :
- « qui met Madame X ou Monsieur Y dans l'impossibilité momentanée d'exercer ses fonctions, rendant nécessaire un traitement et des soins prolongés et présentant un caractère invalidant et de gravité confirmée.
La maladie dont souffre Madame X ou Monsieur Y me paraît relever d’un congé de longue Maladie (ou d’un congé de longue durée). »
Dans le cas d’une recherche d’imputabilité au service de la maladie, le médecin devra ajouter : « maladie, susceptible de trouver son origine dans les conditions d’exercice de son activité professionnelle ou en réaction à des conditions d’exercice professionnel très dégradées ou aux dires du patient imputable à ses conditions d’exercice professionnel … ou dépression nerveuse en réaction à un surmenage professionnel ».